Online-Anamnese

Bitte füllen Sie die Anamnese vor dem ersten Termin aus.

Die Angaben helfen uns, Beschwerden, Vorgeschichte und relevante Risiken besser einzuordnen. Je vollständiger Ihre Antworten sind, desto besser können wir die Behandlung vorbereiten.

Wichtig

Akute Notfälle wie Brustschmerzen, Atemnot, Lähmungen oder ein Verdacht auf einen Schlaganfall gehören nicht in dieses Formular, sondern sofort in die Notfallversorgung.

Datenschutz

Die Formularangaben werden nach dem Absenden per E-Mail an termine@t2physio.de übertragen. Bitte tragen Sie nur die Informationen ein, die für die physiotherapeutische Behandlung notwendig sind.

Ziel

Wir möchten Ihren ersten Termin so gut wie möglich vorbereiten und die Anamnese direkt in die Behandlung einbeziehen.

1. Persönliche Angaben

Bitte füllen Sie die Pflichtfelder aus. Alle übrigen Angaben sind optional, aber hilfreich.

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Versicherung

Straße

PLZ

Ort

Telefon *

E-Mail *

Hausarzt / überweisender Arzt

Diagnose / Verordnung

2. Aktuelle Beschwerden

Beschreiben Sie bitte die Hauptbeschwerde so konkret wie möglich.

Hauptbeschwerde *

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Schmerzstärke (0-10)

Ort / Region

Welche Bewegungen oder Aktivitäten sind eingeschränkt?

Was verschlechtert die Beschwerden?

Was verbessert die Beschwerden?

Ausstrahlung / Kribbeln / Taubheit

Beeinträchtigung im Alltag

3. Vorgeschichte und Gesundheit

Diese Angaben helfen uns, Risiken, Kontraindikationen und Therapieanpassungen zu erkennen.

Vorbehandlungen / Therapieerfahrungen

Operationen / Verletzungen

Bekannte Diagnosen

Medikamente

Allergien / Unverträglichkeiten

Weitere Erkrankungen

4. Alltag, Belastung und Warnhinweise

Bitte markieren Sie alle Punkte, die auf Sie zutreffen.

Beruf / Tätigkeit

Sport / Aktivität

Fieber, Infekt oder allgemeines Krankheitsgefühl Unfall, Sturz oder frische Verletzung Schwindel, Ohnmacht oder Kreislaufprobleme Taubheit, Kribbeln oder Kraftverlust Blasen- oder Darmprobleme Brustschmerzen oder Atemnot

Wenn eines dieser Warnzeichen aktuell stark ausgeprägt ist, melden Sie sich bitte direkt telefonisch oder wählen Sie im Notfall 112.

5. Therapieziele und weitere Hinweise

Was möchten Sie mit der Behandlung erreichen?

Therapie-Ziel *

Weitere Hinweise

6. Datenschutz und Einwilligung

Hinweis zur Datenübermittlung: Die von Ihnen eingegebenen personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Angaben werden nach dem Absenden per E-Mail an termine@t2physio.de übermittelt. Bitte beachten Sie, dass E-Mails nicht durchgängig verschlüsselt übertragen werden. Geben Sie daher nur die Informationen ein, die für die physiotherapeutische Behandlung erforderlich sind.

Ich habe den Datenschutzhinweis gelesen und willige in die Übermittlung meiner Angaben per E-Mail an T2 Therapie & Training ein. *

Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und nach bestem Wissen gemacht wurden.

Weitere Informationen finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Zur Terminseite

Nach dem Absenden erhalten wir Ihre Angaben per E-Mail und können Sie beim ersten Termin gezielter behandeln.